蓄水证 《伤寒论》:“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮,令胃气和则愈,若脉浮,小便不利,微热,消渴者,五苓散主之”。本条讲大汗出后,一则津液不足,则胃中干燥,当少少饮水以自救,待胃气恢复,则疾病向愈;若汗出伤阳,阳化气,气化则津行,阳气不足,则膀胱气化无力,故小便不利,水饮不能布散,故出现口渴,饮水而渴不解,脉浮、微热则是太阳经气受损,邪气不解之象。故用五苓散,内以化水饮,通行膀胱,外解表邪。病机特点为:太阳经气不利,水饮停蓄膀胱。证候特点:微热,消渴,小便不利。
水逆证 《伤寒论》:“中风,发热六七日,不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之”。本条讲水饮内停,停蓄膀胱,阳气不能蒸化水液于全身,雾露之溉不彰,则渴而口燥烦,欲饮水而解,水入体内,与停饮相合,则蓄水愈重,便有格拒水饮于上而水入则吐的水逆证。病机与上文相似,证候特点:消渴、渴欲饮水、水入则吐或随饮随吐、小便不利。
水痞证 《伤寒论》:“本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利,五苓散主之”。本条讲下法误伤中阳,阳不化气,饮不蒸腾,水饮内停,影响脾胃气机斡旋,出现痞满,误以为痞证而用泻心汤中开邪结,药不对证,故“与泻心汤,痞不解”,渴而口燥烦,小便不利,水饮停蓄之明征也,故当用五苓散以温阳化气利水也。病机特点:水饮停蓄,中焦斡旋失司。证候特点:心下痞满,渴而口燥烦,小便不利。
烦证 《伤寒论》:“病在阳,宜以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若不差者,与五苓散”。本条讲表阳被寒凉所劫,内有水饮停蓄,邪当解而不解,故烦躁不安。病机特点:表阳寒遏,水饮不化。证候特点:肉上粟起,弥更益烦,意欲饮水,不渴。
渴证 《伤寒论》:“发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之”“伤寒,汗出而渴者,五苓散主之,不渴者,茯苓甘草汤主之”“太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明,小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦,渴欲饮水,少少与之,但以法救之,渴者,宜五苓散”。以上三条皆太阳经气受损,寒水之气运行失司所致,津液无以上承所致,陈修园谓:“太阳主运行寒水之气,出入于胸中”。汗出伤阳,太阳经气受损,寒饮不化,故口渴而烦,病机特点:太阳经气受损,寒饮不化。证候特点:发汗后,烦渴不解,脉浮数。
霍乱吐泻 《伤寒论》:“霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之”。本条讲霍乱吐泻,表里两伤,头痛、发热者,表阳不解也,欲饮水者,水饮不化,津不上承也,当用五苓散外疏内利以和表里。病机特点:霍乱吐泻,表里两伤,表阳不解,津不上承。证候特点:头痛发热、热多欲饮水者。
痰饮内停证 《金匮要略》:“假令瘦人,脐下有悸,吐涎沫而癫眩者,五苓散主之”。本条讲中阳不足,痰饮内停,故“瘦人而脐下有悸”,阻滞气机,饮邪上扰清窍,故癫眩而吐涎沫。病机特点:中阳不足,饮邪不化,上扰清窍。证候特点:瘦人,脐下有悸,吐涎沫,癫眩。
综上可知,五苓散具有外疏内利之功,表里同病可用之,如表邪不解,水饮不化;单水饮停蓄者可用之,如水逆证之水入则吐;水饮不化,津不上承的渴证可用之,如汗出而渴者;痰饮内停,饮邪不去之证亦可用之,如饮邪上扰清窍之巅眩。可见经方之学习,重在明晰病机之演变,虽利水一方而有却诸病之功。